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青光眼視神經乳頭的研究進展

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青光眼視神經乳頭的研究進展

發布日期:2015-03-04

原創 2015-03-04Burgoyne國際眼科時訊

  Claude F. Burgoyne      德弗斯眼科研究所



  Burgoyne教授于威爾默眼科研究所獲得博士學位,現就職于德弗斯眼科研究所 。致力于青光眼視神經乳頭的損傷研究,對眼科視神經乳頭成像、視神經乳頭老化及視神經乳頭的血供及其調節機制非常感興趣。



     眼壓和血壓的晝夜變化特征



  如果能夠完全掌握眼壓和血壓的晝夜變化特征,這對青光眼領域來說是一個突飛猛進的進步,這其中的每一個因素都是青光眼的獨立危險因素。眼壓作為青光眼的危險因素是毋庸置疑的,然而就血壓來說它是否是一個危險因素尚還存在著爭論。一些研究顯示血壓是青光眼的危險因素,然而另一些研究報道高血壓對青光眼是有益的,灌注壓是其中為關鍵的。即便如此,系統性血壓的測定也遭到質疑,因為眼球后部的血壓與肱動脈所測量的血壓是不同的。所以當有能力去測定眼球后部血壓并且進行24小時監測后,才能進一步了解那些惡化的青光眼患者。并非每一個青光眼患者都需要進行這樣的監測,而是當竭盡全力將眼壓降至公認安全的水平內,青光眼仍在惡化,這樣的患者才需要類似這樣的監測。這樣的監測可實現的時候將會發現一類這樣的患者:夜間眼壓高、眼壓波動較大或者夜間血壓非常低(這種情況非常危險)。這可能是因為這些患者所服用的降血壓藥物藥效太強或者是高血壓控制不利,晚上出現忽然降低的情況所致。


提高青光眼患者的藥物治療依從性



  提高青光眼患者用藥依從性的方法有兩種,種方法也是青光眼領域重要的就是研發長效制劑,這也是迄今為止有效的提高藥物依從性的方法。第二個方法是增加與患者的交流,這對于繁忙的臨床醫師來說頗費精力,但一些受過良好培訓的臨床輔助人員能夠很好地與患者溝通。甚至有文獻報道頻繁的用藥提醒能夠提高患者的用藥依從性,例如給患者發郵件或者打電話。這些方法都有效,但重要的是研發長效制劑,它對提高用藥依從性有很大影響。


眼壓的幅度和波動對青光眼診治的作用



  近有研究報道眼壓的標準偏差對青光眼的進展有預示作用,這些研究只是冰山一角。這些報道中有一個非常驚人的發現——每六個月門診測量眼壓的變化(一天同一時間點)對于疾病的風險有預示作用。大家都相信這個測量所提示的更多是關于藥物的依從性,而非眼壓的實際波動。24小時的眼壓波動值更引人關注,在某種更細微的程度上眼壓的波動與生理活動(眼球運動、眨眼、睡覺時外力壓力等等)更加相關。這個發現讓人們有更大的動力去探索眼壓波動領域的問題,但這并非問題的癥結所在,要真正開始理解這個概念,就必須對眼壓以及血流進行遙感勘測。但并非每一位青光眼患者都需要進行這樣的勘測,也不是每一個青光眼患者都能負擔得起這些檢查。在動物實驗中,對實驗動物每周測定一次眼壓,比臨床患者更加頻繁,但是頻率仍然不足以讓人理解眼壓的標準偏差的意義。但眼壓高值主要的因素,比眼壓波動更加重要,二者之間又具有相關性,所以必須用一些統計學的方法將其作用分隔開來。


視神經乳頭的血供以及其調節機制



  視神經乳頭的血供以及其調節機制是很多人花費了一生精力對其孜孜不倦進行研究的目標。正如目前人們所理解,視神經乳頭的主要血供是來源于睫狀后短動脈穿行鞏膜進入鞏膜篩板的分支。這是中樞神經系統非常獨特的結構,其對膠質細胞和軸突的血供被一結締組織鞘膜所分隔。在中樞神經系統中,沒有任何一個其他的解剖與其類似。膠質細胞的足抵板直接與器供血血管相接觸,并且在這些膠質細胞和血管之間有一個固定的反饋通路,這一反饋通路對這些組織進行著自我調節。在視神經乳頭內,這些膠質細胞是否與血管進行連接尚未清楚,這對膠質細胞及其軸突的營養供應造成了巨大的影響,還有待研究。目前對篩板處血流的理解還很有限,盡管OCT影像學設備的進步讓人們充滿了希望,但對其進行測量或者記錄還有一定的距離。這些方面的領域正在進步,并嘗試著解決這些難題。相信未來將會有能力來對這些因素進行測量,然后研發藥物來穩定或者改善視神經乳頭處的血供。


視神經乳頭的變化對青光眼的影響



  視神經乳頭的變化對青光眼的影響毋庸置疑,研究初便假設視神經乳頭的老年性變化是年齡相關性軸索丟失的主要原因。視神經乳頭的老年化是病理性的,是青光眼的一個巨大危險因素。如果能夠理解視神經乳頭是如何老年化改變以及老年相關性軸索丟失的機制,那么青光眼軸索丟失的機制也能了然。年齡相關的軸索丟失特征和青光眼軸索丟失的特征中,視神經乳頭的結構改變非常相似。所以視乳頭的易感性是連續的,這個連續性的層含義是老年化,第二層含義是正常眼壓型青光眼的視神經病變與其他類型青光眼的視神經病變是沒有區別的。然而,有一些這樣的患者,他們由于各種各樣的原因使得眼壓升高,但是通過臨床醫師至少5年的觀察,他們并不發展為青光眼性視神經病變。大多數這樣的患者10年或者15年后均會有視神經的損傷,但是眼壓在30mm Hg~35mm Hg之間的患者并沒有立馬發展成為青光眼,這就說明了老年化的重要性。這潛在的機制與篩板的結締組織結構的改變有關,但更重要的是灌注壓因素,即膠質細胞、血管以及營養物質轉運之間的關系。后一點,膠質細胞是一個非常重要的細胞,它們維持篩板處視網膜神經節細胞的健康狀態,這個地方的軸索沒有直接的血供,完全依靠膠質細胞。所有細胞的生理生化性質都隨著年齡的變化而變化,很有可能膠質細胞老化后就不能像年輕的細胞功能活躍,對軸突提供充足的營養來保證其雙向傳導。


來源:《國際眼科時訊》編輯部

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